Attestation de séparation / non-vie commune

Attestation déclarant une séparation ou l'absence de vie commune avec une personne.

Nom et prénom du déclarant

Date de naissance du déclarant

Lieu de naissance du déclarant

Adresse actuelle du déclarant

Nom et prénom de l'autre personne

Date de séparation / fin de vie commune

Ville de rédaction

Date du jour